Il TSO e gli immotivati timori della Psichiatria di M. Iannucci, G. Brandi

la Corte Costituzionale, con la recente sentenza 76/2025 del 30 maggio scorso , ha stabilito la illegittimità costituzionale dell’art. 35 della legge 180/1978, uno dei tre articoli che regola la effettuazione dei Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO), in particolare di quelli ospedalieri. Tale illegittimità, in sintesi, deriva dal fatto che l’art. 35 non prevede come obbligatorie due circostanze che sono essenziali per tutelare i diritti delle persone sottoposte a TSO: 1) la notifica dell’ordinanza sindacale di TSO alla persona interessata e al suo legittimo rappresentante legale; 2) l’audizione della persona da parte del Giudice Tutelare prima della convalida del provvedimento da parte dello stesso giudice. Federico Durbano ha effettuato un esame completo e condivisibile della questione relativa al TSO (addirittura con uno specchietto comparativo delle diverse legislazioni europee sul tema), alla recente sentenza della Corte Costituzionale e alle diverse reazioni, talora preoccupate, di non pochi colleghi psichiatri italiani. Ci sentiamo di aggiungere talune note a ciò che ha scritto Federico Durbano. Occorre in primo luogo osservare che la declinazione degli artt. 33, 34 e 35 della L. 180/1978 avviene in maniera diversa a seconda delle Regioni. In Toscana, ad esempio, una datata Legge regionale impone che, almeno uno dei due certificati medici prodromici alla emissione dell’ordinanza sindacale di TSO ospedaliero, quello di convalida, venga redatto da uno psichiatra del DSM pubblico. In Toscana poi, almeno finché gli scriventi sono rimasti in servizio presso il DSM, l’ordinanza sindacale e la convalida del GT venivano regolarmente notificate, nel minor tempo possibile, al soggetto sottoposto a TSO. Si tratta di comportamenti che garantiscono tutti: la persona ricoverata contro la sua volontà e gli operatori che hanno proposto/effettuato quello spiacevole ma necessario trattamento. Che il soggetto sottoposto a TSO possa anche parlare col GT prima che quest’ultimo convalidi l’ordinanza sindacale, a chi scrive sembra una ulteriore e debita garanzia, a tutela di tutti. A proposito del TSO restano però da sciogliere, specie dopo il pronunciamento della Corte Costituzionale, alcuni nodi che sono assolutamente sostanziali per l’effettiva garanzia della tutela dei diritti: dei diritti del soggetto sottoposto a TSO e del diritto dell’intera collettività. Potrebbero apparire a tutta prima dei nodi organizzativi facili da sciogliere, ma così non è, così non è stato, così non sarà. Facciamo un esempio. Una persona di Firenze, il sabato pomeriggio, in preda a uno stenico delirio di gelosia, minaccia di procurare al coniuge seri danni, potenzialmente letali. I familiari chiedono subito l’intervento del medico di guardia, che constata la grave patologia mentale del soggetto e gli propone, oltre che una adeguata terapia farmacologica, anche un ricovero in un idoneo ambiente ospedaliero. La terapia e il ricovero vengono fermamente rifiutati dal soggetto delirante. Non è possibile adottare altra idonea misura terapeutica extraospedaliera, nemmeno un TSO extraospedaliero che non sarebbe davvero risolutivo in questa situazione, che appare chiaramente come una situazione di “elevato rischio sanitario”. Il medico di guardia, dunque, non può che proporre un TSO ospedaliero. Però, affinché l’ordinanza sindacale di TSO venga emessa, c’è bisogno della convalida da parte di altro medico (di uno psichiatra del DSM in Toscana). E se l’altro medico non fosse rintracciabile? Di certo a Firenze, il sabato sera, non si trova uno psichiatra del DSM reperibile per le urgenze territoriali. L’ordinanza sindacale, senza la convalida del primo certificato, non potrebbe in linea teorica essere emessa. Con una forzatura, la Polizia Municipale potrebbe cercare di convincere la persona riottosa alle cure a recarsi “spontaneamente” in ospedale, dove un medico (uno psichiatra in Toscana) possa visitarlo e decidere se convalidare o meno la proposta di TSO. Non è detto, inoltre, che la Polizia Municipale intenda procedere in alcuna direzione in assenza di una ordinanza sindacale. Ammettiamo però che tutto questo, miracolosamente, si verifichi e che il certificato di convalida venga regolarmente redatto dopo la seconda visita medica, visto che la persona continua a rifiutare le cure di cui ha bisogno per il grave stato di malattia psichica. La Polizia Municipale deve dunque portare i due certificati al Sindaco (o a un suo delegato) affinché l’ordinanza venga prontamente emessa e si possa procedere, anche con la forza se necessario, alla effettuazione di quel ricovero indispensabile e urgente. Ma siamo sicuri che il Sindaco o il suo delegato siano prontamente disponibili? Ammesso che il Sindaco firmi immediatamente l’ordinanza e il ricovero venga forzosamente effettuato, l’ordinanza deve quindi essere trasmessa al GT per l’eventuale convalida della stessa. L’ordinanza sindacale è inoltre essenziale (come ribadito dalla Corte) che venga notificata alla persona sottoposta a TSO e al suo legale rappresentante. Finora il GT aveva solo il compito di valutare la correttezza formale e procedurale della pratica, prima di convalidare l’ordinanza. Ora invece, dopo la sentenza della Consulta, il GT, prima della eventuale convalida, dovrebbe effettuare entro 48 ore un colloquio con la persona sottoposta a TSO. Bene, benissimo: sembrano esserci ulteriori garanzie per il soggetto privato della libertà, ma siamo sicuri che sia davvero così? Se la procedura per effettuare un provvedimento urgente e indispensabile diventa troppo complessa, il provvedimento finirà per non essere effettuato. Il medico di guardia chiamato a curare il delirante di gelosia che versa in una situazione di rischio a causa della psicopatologia che lo interessa, dopo avere effettuato la diagnosi corretta, avere proposto la terapia e i provvedimenti che vengono rifiutati, avere redatto la proposta di TSO e avere avvertito la Polizia (meglio quella Municipale, che però non sempre è immediatamente reperibile), cosa dovrebbe fare? Ammettiamo che attenda l’arrivo della Polizia, la quale però, senza l’ordinanza sindacale, non è titolata a intervenire. Nel frattempo la persona da sottoporre a TSO chiede con fermezza di allontanarsi, benché sia in preda a un chiaro delirio. Non ha commesso alcun reato e, quindi, la Polizia non ha nessun titolo per trattenerla. Il medico di guardia, il sabato sera in Toscana, non trova uno psichiatra del DSM per convalidare la proposta di TSO. Ammettiamo però che uno psichiatra (o altro medico in diverse parti di Italia) si trovi e che il certificato di convalida della proposta di TSO possa essere redatto. La Polizia deve quindi trasmettere i due certificati al Sindaco per l’emissione dell’ordinanza. Chi trattiene, frattanto, il delirante di gelosia che magari, presentando un delirio lucido, chiede ancora con ferma e apparente compostezza di allontanarsi? Ma ammettiamo che il Sindaco, allertato, firmi prontamente l’ordinanza e che la Polizia effettui forzosamente il TSO ospedaliero. Diventa allora necessario trasmettere tempestivamente l’ordinanza, magari corredata dei certificati medici, al GT, che entro 48 ore deve procedere alla eventuale convalida. Non è semplice. Ma ora, dopo la sentenza della Corte Costituzionale, il GT dovrebbe addirittura conferire direttamente con la persona sottoposta a TSO, vuoi pure in orario notturno, prefestivo o festivo -l’urgenza è tale perché può capitare in ogni momento. È vero: potrebbe farlo collegandosi da remoto con l’ospedale e non sarebbe troppo difficile farlo. Ma siamo sicuri che i GT, già oberati come sono di un lavoro asfissiante (si pensi solo alla gestione giuridica delle Amministrazioni di Sostegno) possano ottemperare con facilità a questo nuovo compito? Cerchiamo di essere realisti quando si pensano e si dettano le norme. Ammettiamo poi che il GT decida di non convalidare, dopo il colloquio con la persona da sottoporre a TSO, l’ordinanza sindacale e che contravvenga così l’indicazione tecnica contenuta nei due certificati medici. Quale responsabilità si assumerebbe allora il GT nel caso di un esito infausto, magari esiziale, della mancata effettuazione di un TSO? C’è inoltre da chiedersi: in quale misura le “prescrizioni” della Corte Costituzionale si tradurranno in obblighi effettivi? Presto, c’è da augurarsi, con tutto il fardello economico/organizzativo che l’adeguamento comporterà. Eppure, vale la pena continuare a essere realisti: nel febbraio 2022, a proposito della necessaria e diversa collaborazione fra psichiatria e giustizia, la Corte Costituzionale, nel dichiarare non costituzionalmente illegittime le norme sul “superamento degli OPG” e sulla costituzione delle REMS, ha “prescritto” alcuni necessari e urgenti correttivi di tali norme, onde garantire cure e diritti effettivi ai malati di mente socialmente pericolosi. Cosa è stato effettivamente realizzato, a distanza di oltre tre anni, di quei correttivi indicati dalla Consulta come necessari per garantire, ai malati di mente, la fruizione di diritti costituzionali? Niente o quasi niente. Ma c’è da sperare che per il TSO vada meglio. Una cosa è certa: il medico di guardia non potrà mollare il delirante di gelosia in compagnia della potenziale vittima e dunque è improbabile che non ricorra all’Articolo 54 del Codice Penale, allo stato di necessità, in barba a tutte le garanzie promesse al malato di mente e dimenticando di tutelare la propria responsabilità. Sta di fatto che, se pure commettesse il reato di imporre cure a chi le rifiutasse per “salvarlo da un pericolo grave alla persona” e fosse in tal modo esclusa la sua punibilità, siccome quel pericolo sarebbe stato evitabile con altri mezzi - il TSO nella fattispecie- risulterebbe minata la copertura per avere agito in stato di necessità e potrebbero aprirsi voragini penali su cui riflettere. Mario Iannucci e Gemma Brandi Psichiatri psicoanalisti Esperti di Salute Mentale applicata al Diritto